冬季咳嗽高发季，很多人一咳嗽就赶紧吃止咳药，结果却越治越咳。临床上经常遇到这样的患者：吃了一堆止咳药，做了各种检查，咳嗽不仅没好，反而拖成了慢性咳嗽。其实，中医早就提醒我们“见咳休止咳”，咳嗽不是病，而是身体的一种自我保护机制，盲目止咳反而会把病邪关在体内。今天我们就从中医角度聊聊咳嗽的真相，教你如何正确应对咳嗽。
咳嗽的病因：不止于肺，五脏六腑皆能致咳
从中医角度来看，引起咳嗽的病因主要分为外感和内伤两大类。外感咳嗽多由风、寒、暑、湿、燥、火等六淫之邪侵袭肺卫所致，就像冬天受凉感冒后出现的咳嗽，多属于外感咳嗽。内伤咳嗽则与五脏六腑功能失调有关，中医有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的说法。比如，脾胃虚弱会生痰湿，痰湿上扰肺部就会引起咳嗽；肾虚不能纳气，也会导致咳嗽气喘。
不管是外感还是内伤，肺失宣降都是咳嗽发生的直接原因。肺主宣发肃降，当肺气不能正常宣发时，就会出现咳嗽、鼻塞等症状；肺气不降则会导致咳喘、胸闷。所以治疗咳嗽的关键在于恢复肺气的宣降功能，而不是单纯止咳。
辨证要点：表里、寒热、虚实，一个都不能少
辨证是中医治疗的灵魂，咳嗽的辨证主要从表里、寒热、虚实三个方面入手，还要特别注意痰的变化。
辨表里：别把“表证”当“里证”治
外感咳嗽多为表证，患者常有恶寒、发热、鼻塞、流涕、脉浮等症状，治疗时需要解表散邪。但有时候表证和里证会同时存在，比如既有恶寒发热的表证，又有咳嗽痰多的里证，这时候就需要表里同治。临床上有个有趣的现象，有些患者明明没有表证症状，但只治里证效果不好，加几味解表药后咳嗽反而好了。这说明表证可能比较隐蔽，需要医生仔细辨别。
病程长短也是辨表里的重要依据。一般来说，新病多为表证，久病多为里证。但刚起病时，即使辨证为里证，适当加几味表药，往往能提高疗效。
辨寒热：痰的稀稠比颜色更重要
很多人认为“痰白属寒，痰黄属热”，这个观点对急性咳嗽有一定道理，但对慢性咳嗽基本不管用。临床上经常见到寒性咳嗽的病人吐黄痰，这是因为久病会导致邪气滞留化热，形成“虚寒夹实热”的复杂情况。
对于慢性咳嗽，痰的稀稠比颜色更重要。一般来说，痰稀多为寒，痰稠多为热。比如，有些人长期咳嗽，吐稀白痰，伴有怕冷、手脚凉等症状，这可能是寒性咳嗽；而有些人咳嗽时吐黄稠痰，口干舌燥，则多为热性咳嗽。
慢性咳嗽患者往往存在正气虚馁，尤其是阳气不足，这会导致病变处形成长期病灶。而局部邪气滞留时间长了又容易化热，形成“虚寒+实热”的局面，治疗难度相对较高。这时候就需要既能温阳散寒，又能清热化痰，用药讲究“寒热并用”。
辨虚实：慢性咳嗽多为“虚实夹杂”
急性咳嗽多为实证，治疗以祛邪为主；慢性咳嗽则多为虚实夹杂，既有正气不足，又有邪气滞留。比如，老年人的慢性咳嗽，往往既有肺气虚，又有痰湿阻肺。
辨虚实需要分清“虚在哪里，实是什么”。虚证可能涉及肺、脾、肾等脏腑，有气虚、阳虚、阴虚等不同类型；实证则包括寒、热、痰、湿、饮、瘀等病邪。比如，肺气虚会出现咳嗽无力、气短乏力；脾气虚则会有食欲不振、痰多清稀；肾虚则表现为咳嗽日久、腰膝酸软。
瘀血也是导致咳嗽的一个因素，但不能仅凭舌质暗就判断有瘀血。有些人舌质天生偏暗，这时候就需要结合其他症状来辨别。而且“久病入络”也不是绝对的，有些慢性咳嗽患者用了活血化瘀药后效果并不好，所以瘀血的辨别和治疗还需要进一步探讨。
辨痰：湿邪、饮邪容易被忽略
痰的种类很多，有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰等，辨证不准确，治疗效果就会大打折扣。湿邪引起的咳嗽常常被忽视，很多医生把湿邪当作痰邪来治疗，效果自然不好。其实湿邪很好辨别，舌苔腻加上食欲不振、腹胀等中焦脾虚症状，就可能是湿邪咳嗽。治疗湿热咳嗽，常用甘露消毒丹，不加任何止咳药，效果就很好。
饮邪也是引起咳嗽的重要原因，“饮病脉自弦”，脉象弦、舌苔水滑是饮邪的典型表现。《金匮要略》中治疗咳嗽就非常重视饮邪，张仲景偏重于治饮，后世医家虽然发展了痰、湿、瘀的辨治，但不能忘了饮邪这个“源头”。
治疗原则：恢复肺气宣降，小方小剂也能起大效
“治咳不止于肺，而又不离于肺”
这句话是清代医家陈修园提出的，意思是治疗咳嗽不能只盯着肺，还要兼顾其他脏腑，但恢复肺气的宣降功能始终是核心。临床上常用三拗汤来恢复肺气宣降，由麻黄、杏仁、甘草组成。根据不同症状加减，比如风寒咳嗽加桂枝、荆芥、防风；有痰加半夏；有热加生石膏（就是麻杏石甘汤）；有湿加薏苡仁（就是麻杏苡甘汤）。
“见咳休止咳”：咳嗽是机体的自我保护
咳嗽是机体祛邪的一种表现，就像我们感冒后咳嗽是为了把痰液和病邪排出去。盲目止咳会导致病邪滞留体内，反而加重病情。只有当咳嗽时间很长，已经耗损肺气时，才需要考虑止咳。
西药的镇咳药虽然能暂时止住咳嗽，但很多患者停药后会更咳，而且咳止住后会感觉胸口憋闷难受。中药止咳的效果虽然不如西药迅速，但通过调理脏腑功能，能从根本上解决咳嗽问题。
“治上焦如羽，非轻不举”
肺为娇脏，喜清润而恶燥烈，用药要像羽毛一样轻清上浮，不能用太重浊的药物。吴鞠通的这句话提醒我们，治疗咳嗽时剂量宜小不宜大，用药宜清淡不宜重浊。临床上有些医生开小方小剂，一剂药只有十几克、二十几克，效果却很好；而有些人大方大剂，反而疗效不佳。比如治疗风热咳嗽的桑菊饮，用药清淡，剂量小一点，煎药时间短一点，效果更好。
经典方剂应用：这些名方你用对了吗？
麻黄汤 vs 止嗽散：咳嗽初期和末期的不同选择
很多医生喜欢用止嗽散治疗咳嗽，认为它“温润和平，不寒不热”。但止嗽散适用于咳嗽的末期，也就是外感风寒不甚、咳嗽较轻的时候。使用时要注意紫菀、百部这两味药不要早用、多用。
如果是咳嗽初期，外感风寒较重，麻黄汤才是更合适的选择。麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成，能发汗解表、宣肺平喘，快速驱散表邪。
小青龙汤：治“内外合邪”的咳嗽要药
小青龙汤是治疗外感风寒、内有寒饮咳嗽的经典方剂，核心药物是干姜、细辛、五味子，这三味药被陈修园称为“不能动”的关键药。小青龙汤既能散寒解表，又能温化寒饮，适用于咳嗽气喘、痰多清稀、怕冷无汗的患者。
使用小青龙汤要注意“中病即止”，张锡纯建议服用3～5剂后改用从龙汤，防止过用温燥伤阴。
麻杏石甘汤：“寒包火”咳嗽的克星
有些人夏天在空调房待久了，或者一边吃火锅一边喝冷饮，就容易出现“寒包火”咳嗽，表现为咳嗽、痰黄稠、口干但又有点怕冷。这时候麻杏石甘汤就很合适，由麻黄、杏仁、石膏、甘草组成，能清肺平喘、解表散邪。
张锡纯用此方时，石膏用量是麻黄的十倍，这个比例可供参考，但临床上要根据具体情况调整。如果不喜欢用石膏，也可以用黄芩、僵蚕、蝉衣配伍，同样能达到辛寒清热的效果。
小柴胡汤：“咳嗽百药不效”时的选择
小柴胡汤治疗咳嗽很多人不理解，其实《伤寒论》中就提到小柴胡汤可治疗咳嗽。小柴胡汤能疏通三焦气机，“上焦得通，津液得下，胃气因和”，肺气自然就能宣降正常。对于那些用了很多止咳药都无效的咳嗽，不妨试试小柴胡汤。
二陈汤：痰湿咳嗽的常用方
二陈汤由半夏、陈皮、茯苓、甘草组成，是燥湿化痰的基础方，尤其适用于小孩感冒后遗留的痰湿咳嗽。比如小孩感冒发烧退后，每天早晨起来咳嗽几声，有痰，这多是脾胃受伤生痰湿所致，用二陈汤加减效果很好。老年人痰湿咳嗽则常用三子养亲汤。
常见误区：这些“止咳常识”可能是错的
误区一：咳嗽就用“保肺清金”药
明清时期的医书很推崇“保肺清金”，常用养阴药加苦寒或甘寒药。但陈修园认为这是“流俗之谈”，大部分咳嗽需要温药治疗，比如表寒用麻黄、桂枝，里寒用干姜、附子。现在很多医生治疗咳嗽时，干姜、麻黄这类温药用量太少，可能是导致疗效不佳的原因之一。
误区二：慢性咳嗽都要“养阴清肺”
养阴清肺汤适用于阴虚肺燥的咳嗽，但很多人不管什么咳嗽都用养阴清肺汤，结果把病邪“关”在了体内。使用养阴清肺汤的前提是基本无邪，患者要有舌红少苔、脉细等阴虚症状，这类病人其实并不多。
误区三：痰多就用“止咳化痰药”
咳嗽有痰时，很多人会用强力止咳化痰药，其实化痰更重要的是健脾。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾胃功能好了，痰湿自然就少了。所以治疗痰湿咳嗽，要兼顾健脾，比如二陈汤中就有茯苓、甘草健脾渗湿。
