脾胃病辨证

脾胃同居中焦，互为表里，是人体消化吸收的核心枢纽。脾主运化，负责将水谷精微转化为气血津液并输布全身，《难经》称其为"后天之本"；胃主受纳腐熟，接纳食物并初步消化，如《灵枢》所言"胃为水谷之海"。两者一升一降，脾以升清为健，胃以降浊为和，共同维持水谷运化的动态平衡。

脾的三大特性决定其病理特点：一是升清功能，六腑皆降唯脾独升，若升举无力则出现中气下陷；二是喜燥恶湿，易被湿邪困遏，故有"诸湿肿满皆属于脾"之说；三是气血生化之源，脾虚则化源不足，常见面色萎黄、神疲乏力。胃则喜润恶燥，依赖阴液濡养，若津液耗伤则出现胃脘灼痛、口干舌燥。

脾病辨证

脾气虚证

作为脾病的基础证候，脾气虚多由饮食不节、劳倦过度或忧思日久所致。《素问·脏气法时论》指出"脾病者，虚则腹痛肠鸣，飧泻食不化"，现代医学称为吸收不良综合征。其核心表现可概括为"脾虚十六字"：食少腹胀、便溏隐痛（脾失运化）与气短乏力、神疲脉弱（气虚表现）。

临床常见患者进食后脘腹胀满加重，大便稀溏不成形，面色萎黄如土，舌淡苔白，脉来缓弱。部分患者因水湿内停出现"虚胖"体征，即肌肉松软、下肢轻度浮肿，正如李东垣所言"脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便溏泻"。长期脾虚可发展为气血两虚，出现头晕心悸、月经量少等贫血表现。

脾阳虚证

在脾气虚基础上兼见寒象，即为脾阳虚证。多因过食生冷、寒凉药物伤中，或肾阳不足"火不暖土"所致。其辨证要点为"虚冷湿"三联征：既有食少便溏的脾虚本象，又有畏寒肢冷、腹痛喜温的阳虚表现，常伴水湿内停之浮肿、白带清稀。

患者典型舌脉为舌淡胖有齿痕、苔白滑，脉沉迟无力。与脾气虚的鉴别在于寒象与湿象：前者仅有神疲乏力而无明显怕冷，后者必见四肢不温；脾气虚水湿较轻，脾阳虚则多伴腹水、胸水等严重水停表现。正如《医学正传》所言："夫脾土虚弱，不能制水，水渍妄行，溢于皮肤，故令肿满。"

脾气下陷证

又称中气下陷，是脾气虚的特殊类型。多因久泻久痢、孕产过多或劳累太过，导致脾气升举无力。其特征性表现为"下坠感与脏器脱垂"：脘腹重坠作胀，食后尤甚，或见肛门坠胀、久泻脱肛，妇女常见子宫下垂，部分患者小便浑浊如米泔水。

辨证时需抓住气虚与下陷两组症状：既有气短乏力、舌淡脉弱的虚象，又有内脏下垂的特征体征。《脾胃论》强调"脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位"，说明本证常伴腰膝酸软、小便频数等肾虚表现，治疗需兼顾脾肾双补。

脾不统血证

因脾气虚弱不能统摄血液，导致血溢脉外的慢性出血证候。其出血特点为"慢性、多部位、无热象"：可表现为便血（便后滴血或黑便）、尿血（尿色淡红）、肌衄（皮下瘀斑）、鼻衄，妇女则见月经过多或崩漏。

与血热妄行的鉴别关键在于伴随症状：本证出血同时必见脾气虚表现，如面色苍白、神疲乏力、舌淡脉细弱；而血热出血多伴心烦口渴、舌红苔黄。《金匮要略》记载的"远血"（便血）、"近血"（尿血）多属此证范畴，治疗需遵循"塞流、澄源、复旧"三法。

寒湿困脾证

外感寒湿或饮食生冷导致湿浊内盛，中阳受困所表现的实寒证候。其典型表现为"重闷腻冷"：头身困重如裹湿布，脘腹痞闷胀痛，口腻纳呆，大便溏薄，舌体胖大，苔白腻水滑。

与脾阳虚的鉴别要点在于病势新久与虚实：寒湿困脾多为急性起病（如冒雨涉水后），病程较短，无明显气虚；脾阳虚则为慢性过程，必有神疲乏力等虚象。临床常见夏季贪凉饮冷者出现此证，如《温病条辨》所述"湿困脾阳，舌白不渴，脉缓，不饥不食"，治以藿香正气散芳香化湿。

湿热蕴脾证

湿热内蕴中焦，脾胃纳运失职所表现的证候。多因外感湿热或过食肥甘酒酪所致。其核心特征为"热不扬、黄鲜明、苔黄腻"：身热不扬（体温不高但自觉热甚），脘腹痞闷，口苦口黏，大便溏而不爽，小便短黄，严重者出现身目鲜黄如橘子色。

与寒湿困脾的鉴别关键在热象与黄染特点：前者口淡不渴、苔白腻、黄疸晦暗；后者口苦渴不多饮、苔黄腻、黄疸鲜亮。本证常见于现代医学的急性肝炎、胆囊炎等疾病，正如《金匮要略》所言"黄家所得，从湿得之"，治疗需清热利湿，方选茵陈蒿汤。

胃病辨证

寒滞胃脘证

寒邪直中胃脘所致的实寒证候，多因过食生冷或脘腹受凉引起。其疼痛特点为"暴痛喜温"：胃脘突然冷痛剧烈，得温痛减，遇寒加重，可伴呕吐清水，肠鸣辘辘。

患者面色苍白或发青，手足不温，舌淡苔白滑，脉沉紧或弦紧。与脾阳虚的鉴别在于发病急缓与虚实：本证起病急骤，疼痛剧烈，无气虚表现；后者病程缠绵，疼痛隐隐，伴神疲乏力。《伤寒论》中的"理中丸证"即含此证，以干姜温中散寒为要。

胃热炽盛证

又称胃火证，多由过食辛辣、情志化火所致。其典型表现为"热痛渴饮"：胃脘灼痛拒按，渴喜冷饮，消谷善饥（食欲亢进但易饥饿），口臭龈肿，大便秘结。

火热上炎可见牙龈出血、口舌生疮，下移则见小便短赤。舌红苔黄燥，脉滑数有力是其特征舌脉。与胃阴虚的鉴别在于虚实与津液：胃热为实热，病程短、体质壮实、口渴喜冷饮；胃阴虚为虚热，病程长、形体消瘦、口渴饮不多。《景岳全书》指出"胃火炽盛，烦渴引饮，牙龈腐烂或牙宣出血"，治以清胃散。

胃阴虚证

胃阴亏虚，失于濡润所表现的虚热证候。多因温热病后期耗伤阴液，或长期情志不遂化火伤阴所致。其辨证要点为"隐痛、灼渴、便干"：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口干咽燥，大便干结如羊屎。

患者常见舌红少苔或无苔，舌面少津，脉细数。与胃热证的鉴别在于疼痛性质与食欲：前者为隐痛嘈杂，饥不欲食；后者为灼痛拒按，消谷善饥。《临证指南医案》强调"胃阴伤则脘痛不食"，治疗需滋养胃阴，方选益胃汤。

食滞胃脘证

饮食不节，食积胃脘所致的实证。多因暴饮暴食或饮食不洁引起。其特征表现为"胀腐吐泻"：脘腹胀满疼痛拒按，嗳腐吞酸，呕吐酸馊食物，泻下臭如败卵，舌苔厚腻。

患者多有明确伤食史，呕吐或排便后胀痛减轻。脉滑或沉实，指纹紫滞（小儿）是其典型脉象。本证需与湿热蕴脾鉴别：前者必有嗳腐吞酸的食积特征，后者则伴身热不扬、苔黄腻。《保和丸》为治疗本证的经典方剂，取"消食导滞"之意。

血瘀胃脘证

血液瘀积胃脘所致的证候，多由胃痛日久、寒凝气滞或外伤引起。其特征性表现为"刺痛、定拒、紫暗"：胃脘疼痛如针刺刀割，固定不移，拒按，食后痛甚，或见呕血黑便。

患者舌色紫暗有瘀斑，脉涩或弦紧。中老年患者需警惕胃癌可能，正如《临证指南医案》所言"胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀"。与其他胃痛的鉴别要点在于疼痛性质：气滞为胀痛走窜，寒凝为冷痛喜温，血瘀则为刺痛固定。治疗需活血化瘀，方选失笑散合丹参饮。

脾胃病鉴别诊断

脾病虚证鉴别表

脾胃湿热证鉴别要点

脾胃辨证要点与临床意义

脾胃病辨证需把握三大原则：首辨虚实（虚证多病程长、伴神疲乏力，实证多起病急、疼痛拒按）；次辨寒热（寒证口淡不渴、喜热饮，热证口苦渴饮、喜冷饮）；再辨气血（气滞胀痛走窜，血瘀刺痛固定）。

李东垣在《脾胃论》中强调"内伤脾胃，百病由生"，指出脾胃功能失调是多种疾病的根源。临床常见"脾虚生湿""湿困脾阳"的病理转化，如脾气虚日久可发展为脾阳虚，进而水湿内停；寒湿郁久又可化热转为湿热。因此治疗需顾护脾胃阳气，正如《金匮要略》所言"四季脾旺不受邪"。

现代研究表明，脾胃功能与消化系统、免疫系统密切相关。脾气虚患者多存在肠黏膜屏障功能减弱、肠道菌群失调；脾阳虚则表现为胃肠动力不足、消化酶活性降低。这些发现为中医辨证提供了客观依据，也证实了"脾胃为后天之本"的科学内涵。

掌握脾胃病辨证，不仅能指导消化系统疾病的治疗，对贫血、水肿、出血等全身性疾病也具有重要意义。正如叶天士所言"上下交损，当治其中"，通过调理脾胃，恢复其运化升清之能，即可达到"气血自生、邪无所留"的治疗目的。